Formulario Pre-Sesión

Toda la información que compartas será tratada con total confidencialidad. Nos permitirá aprovechar mejor el tiempo que tendremos juntos.

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1Información Personal

Nombre Completo *

Nombre Preferido

Edad y Fecha de Nacimiento *

Teléfono de Contacto *

Correo Electrónico *

Ciudad

Estado Civil

Ocupación

2Información de Salud

Fecha de su último chequeo médico

¿Está bajo algún tratamiento médico? *

SíNo

Problemas de salud (pasados y actuales)

Motivo de la consulta *

Describe el asunto o problema a tratar *

3Áreas de Inquietud

Selecciona las áreas que te gustaría trabajar (puedes elegir varias)

AdiccionesAlcoholFumarDrogasApuestasDesórdenes CompulsivosAnsiedadEstrésMiedosFobiasAtaques de PánicoCulpaDesórdenes AlimenticiosObesidadAnorexiaBulimiaDepresiónConfianzaAutoestimaRelacionesProblemas de la infanciaProblemas de sueñoMotivaciónLogro de ObjetivosProcrastinaciónMiedo a hablar en públicoConcentraciónMemoriaProblemas SexualesFertilidadControl del dolorAudiciónVista/VisiónProblemas de la PielTOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo)Otro

4Historial de Atención

¿Te has tratado antes con algún especialista?

5Consentimiento Informado

Manifiesto que la información proporcionada es veraz, correcta y completa.He leído la Política de Privacidad y doy mi consentimiento informado para el uso de mis datos con fines terapéuticos.

🔒 Tu información es completamente confidencial

Dra. Cristina Torres

Medicina Cuántica · Homeopatía · Consultas Online